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保险索赔争议案例-住院保险

投诉争议点:重要事实 - 影响核保决定
保险类别:住院保险
投诉内容
投诉人投购附有医療保障的人寿保险四个月后,因胸部感染入院,她于是向保险公司申索医疗赔偿。
保险公司处理索偿期间,得悉投诉人于怀孕期间患有妊娠糖尿病,她于投保兩个月前诞下儿子后,获转介至内科继续跟进其病况。由于投诉人没有在投保申请书上申报有关资料,保险公司遂以她没有披露重要事实为理由,拒绝她的医療索偿申请。
投诉委员会的调查结果
投诉委员会得悉投诉人于分娩前后的一个月曾接受口服葡萄糖耐量测试,结果显示她患有妊娠糖尿病,而产后的口服葡萄糖耐量测试结果亦偏高,需作进一步治療,并安排于三个月后重複口服葡萄糖耐量测试及糖化血红蛋白检查。
投诉人在填写投保申请书上有关「曾否患有糖尿病或在妊娠期间或因怀孕而导致併发症,例如高血糖、高血压或其他併发症」一欄时,她选择了「否」。
整体來說,投诉委员会认为投诉人的妊娠糖尿病,以及她被转介至内科跟进病况的事实均为重要事实,必须在投保申请书上申报。
投诉委员会的裁决
由于没有披露的资料会影响保险公司的核保决定,投诉委员会因此裁定保险公司以投诉人没有披露重要事实为理由,拒绝作出医療赔偿的决定合理,涉及金额接近港元$38,000。
投诉委员会的意見对于普羅大众來說,没有披露的事实可能与受保人的疾病毫无关連,因此或会质疑保险公司用没有披露事实作为拒绝赔偿的理据;但是投保人必须注意:如果没有披露的资料足以影响保险公司的核保决定,即使这些资料和受保人当时所患的疾病无关,保险公司也有权不予赔偿,因为没有披露的资料一开始便不利于保险公司作出公平和准确的承保评估;在这个大前提下,保险公司有权撤销合约。
基于上述原因,投诉委员会促请所有准保单持有人在填写投保申请书时,必须全面准确地披露所有重要事实。
(摘自保险索偿投诉委员会网页)

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时间 : 2014-06-18
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