香港保险

香港保险-关于保险中“不可争议条款”的详细说明

有客户问我,香港的保险的“不可争议条款” 是什么意思? 是不是有事情不申报,过了2年,保险公司就不得以此原因做为拒付的理由。是不是隐瞒病例或者是吸烟报为不吸烟,过了2年,就可以适用香港保险中“不可争议条款”了。

那么我来说明下,什么是“不可争议条款”, 避免有的客户被误导。(资料来源  香港保险投诉索偿局网站

不可争议条款

不可爭議條款」是人壽保單中常見的條款,通常指定只要保單生效一段時期(通常為期兩年),即使保險公司其後發現保單持有人及/或被保人沒有披露所知範圍內任何對簽發保單的重要事實,如果並無欺詐成份,則保險公司不可以就保單提出爭議或抗辯。

不可爭議條款並不適用於任何附加契約,因此所有附加契約均不受這兩年「並非欺詐」期的限制,如果沒有披露的資料對簽發保險合約至關重要,則無論保險合約繕發多久,保險公司都可以提出爭議。

由此可见“披露重要事实”是 “不可争议条款”和“无欺诈成分”里的重要组成内容。那么什么是“披露重要事实”呢?

保險合約建基於信任,保險公司相信保單持有人會對投保事項提供準確和真實的資料,此乃「最高誠信」原 則。投保事項的性質、與之相關的各種狀況,均是被保人認知範圍內的事實,除非被保人主動相告,否則保險公司不會知道有關事實,因此保單持有人應常常留意要 交代所有事實。如果投保人在投保當時沒有披露已知或應該知道的重要事實,會被指沒有披露事實。大家必須明白,投保人在投保申請書上提供的資料,對保險公司 的核保評估影響重大;保險公司會根據投保申請書上的資料,判斷是否有高風險的特徵,從而決定應否承保有關風險、釐定保費水平和保單條款。多年來大部分沒有 披露事實的糾紛都和被保人的病歷有關。

投訴委員會審理涉及沒有披露事實的糾紛時,會考慮下列各點:

  1. 沒有披露的資料是否重要事實,足以影響作風審慎的承保商決定應該接受、還是拒絕承保該項風險,或者如何釐定保費和保單條款及條件;
  2. 投保人是否知道有關事實;
  3. 在正常情況下,預期投保人披露有關事實是否合理

病歷資料對核保是否重要,應該由保險公司而非投保人決定;保險代 理沒有接受過專業的核保訓練,因此投保人不應單靠保險代理的建議,決定某些資料是否重要。投保人必須緊記:沒有披露事實會導致保單遭撤銷或索償被拒,為免 引起不必要的索償糾紛,投保人在填寫投保申請書時,必須如實披露所有資料,即使不敢肯定某些事實是否重要,最好還是加以披露。

案例一:

投保人在廣東省開設貿易公司,保單生效後三個月,他接連發熱超過兩個月,其後更因癌病去世。保險公司其 後從國內醫院發出的醫療報告中發現,死者於年前曾向有關醫院表示感到疲勞過度及體力不支,但是死者在投保申請書上就以下問題:「在過去三個月內有否感到疲 勞過度等癥狀超過一星期?」填報的答案是「沒有」,保險公司故此以投保人沒有披露重要事實為理由拒絕賠償。

投訴委員會認為一般來說,保險公司甚少 在申請書上提問投保人「在過去三個月內有否感到疲勞過度等癥狀超過一星期」等問題,並認為投保人雖沒有披露有關「疲勞過度及體力不支」之病癥,卻不足以構 成保險公司以「沒有披露事實」為理由拒絕賠償,投訴委員會相信保險公司在處理保單受益人的索償申請時,要求過為嚴格,並裁定保險公司須向保單受益人作出賠 償。

案例二:

一位婦人在投保醫療保險的三個月後患上卵巢腫瘤,主診醫生的病理報告指出「樣本含有壓縮了的子宮組織及一些帶有近期及曾有出血現象的腫瘤」。保險公司認為曾經有出血現象的腫瘤表示曾經有出血情況,投保人在投保申請前應得悉有關情況。

投訴委員會則認為並無證據顯示,投保人在以前已察覺到有關病症,並從醫生報告中得悉,該名婦人只有50%機會知曉有出血的情況。投訴委員會於是裁定該名婦人得直,並可獲得賠償。

案例三

一位婦人於切除左邊卵巢皮囊瘤後申請住院賠償,保險公司經調查後發現她於購買保險前兩個月,曾經接受視網膜退化的激光治療。鑑於投保人未有披露有關重要事實,保險公司拒絕賠償並撤銷保單。

投訴委員會最初質疑該項沒 有披露的事實是否重要得足以令保險公司撤銷保險合約,但是在取得投保人眼疾的額外資料後,投訴委員會得悉她於購買保險前三年進行第一次激光治療,其後繼續 接受眼科治療。鑑於投保人患眼疾多年,投訴委員會認為保險公司以她沒有披露重要事實為拒絕賠償理由實屬恰當。

案例四

被保人於人壽保單生效後三年死於鼻咽癌,案情透露被保人於簽署投保申請書後第四天早上,曾到保險公司的 醫生醫務所驗身;並於同日下午,因為一個月來右頸腺腫和後中鼻膈出血而向私家醫生求診,診斷顯示被保人患上鼻咽癌,但是被保人沒有在投保申請書上或在驗身 期間披露上述任何病徵,故此保險公司拒絕發放死亡賠償,理據是被保人沒有披露重要事實。

被保人的妻子強調她的丈夫只是因為當日 下午感到身體不適,才向私家醫生求診,事前沒有預約。由於被保人多個月前經常患上傷風感冒,而他的病徵又跟傷風感冒非常相似,加上被保人本身不是醫學專 家,所以他以為只是再次患上傷風感冒。此外,被保人在投保申請書上也有披露之前曾患傷風感冒,服藥後已經復原,此舉足證他投保時已經盡其所知全面披露所有 病歷資料。

投訴委員會留意到投保申請書上有數條關於沒有披露事實的問題,清楚問及投保人患上或接受治療的「病症」。雖然被保人申報自己有某些徵狀,但是並無證據顯示被保人沒有在投保申請書上申報已知或曾被診斷患上的病症,投訴委員會因此相信被保人已經如實填報投保申請書。

再者,投訴委員會發現投保申請書上沒有警告字句,規定被保人必須向保險公司申報在簽署投保申請書後、保險合約生效前健康狀況出現的變化,而在這個個案中,被保人的健康狀況很快便惡化。

更重要的是,為期兩年的可爭議期適用於人壽保單,除非證實被保人欺詐,否則兩年後保險公司便不能撤銷保險合約。被保人於保單生效後兩年多才辭世,由於沒有證據證明涉及欺詐,故此投訴委員會裁定應該引用不可爭議條款。

基於上述理由,投訴委員會裁定索償人得直,獲發死亡賠償。

案例五

被保人在住院保險投保申請書上報稱自己是香港一家投資公司的東主,並申報沒有或不打算在香港以外地區每年居留平均超過六個月,保險公司批出其申請並發出標準保單。

八個月之後,被保人在哈爾濱入院治療腦栓塞、呼吸道感染和高脂血症。在調查索償期間,保險公司得悉被保人過去三年來逗留在香港的時間少於兩個月,由於被保人在投保申請書上,就實際留港的時間有所誤導,保險公司因被保人沒有披露重要事實,拒絕發放住院賠償。

由於香港與內地的醫療制度、住院準則等 方面存在差異,因此投訴委員會認為被保人沒有披露逗留在香港的平均時間,對保險公司的核保決定十分重要,並相信如果被保人投保時如實披露平均留港的時間, 保險公司不會以相同的核保決定發出保單。據此,投訴委員會贊同保險公司拒絕住院賠償的決定。



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时间 : 2010-11-09
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